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苏州市区60年代精减退职人员基本医疗保险办法（试行）

提供人：於峰  来源：  日期：2006/1/17   点击：
第一条　为做好本市市区60年代精减退职人员的基本医疗保障工作，特制定本试行办法。

    第二条　本办法所称的60年代精减退职人员（以下简称“精减退职人员”），是指本市1957年底前参加工作、1961年至1965年期间精减退职、80年代初已办理社会救济证的职工。

    第三条　精减退职人员基本医疗保险待遇包括门诊医疗费用包干和住院医疗统筹两部分。

    （一）门诊医疗费用包干费按每人每年150元的标准，由企业（包括改制后企业）或主管部门（破产、关闭企业中行业托管的）于每年1月凭健在证明在发放生活补助费时一并发放。

    （二）住院医疗统筹工作由医疗保险经办机构具体负责。按每人8000元的标准一次性划拨，建立精减退职人员住院医疗统筹基金（以下简称“住院统筹基金”）财政专户，实行专户管理，专款专用。统筹基金不足支付时，由同级财政负责解决。

    住院统筹基金的资金来源：精减退职人员属原市属转改制或破产、撤销、关闭企业的，由行业主管部门在国有资产转让净收入或土地拍卖收入中列支；属于区属转改制或破产、撤销、关闭企业的，由企业所属的区政府统筹解决；属于部省属企业的，由企业自行筹资；属于民政部门的，由同级财政预算安排。

    第四条　企业或主管部门应到医疗保险经办机构为精减退职人员办理参加住院医疗统筹的相关手续，统一领发苏州市社会医疗保险证、苏州市社会医疗保险病历和医疗保险IC卡（以下简称“就医证卡”）。精减退职人员首次领取的就医证卡的费用，由财政专项安排。

    第五条　住院医疗统筹的用药目录、诊疗及服务项目目录以及就医的定点医院等，参照苏州市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定执行。

    第六条　精减退职人员发生疾病需住院治疗时，应持就医证卡到定点医院办理住院手续，享受精减退职人员住院医疗统筹待遇。

    第七条　精减退职人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按比例支付以及住院医疗费用封顶的办法。

    （一）精减退职人员在一个医保年度内（每年4月1日至次年3月31日）首次住院的起付标准为：市级及市级以上医院1000元，县（区）级及相当于县（区）级医院800元，乡镇医院600元；专科医院按城镇职工起付标准由医疗保险经办机构确定。当年二次住院起付标准为首次起付标准的50%；当年第三次以上住院起付标准均为200元。每次住院起付标准以内的医疗费用由精减退职人员个人负担。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

    （二）超过起付标准以上在1万元以内的住院费用，住院统筹基金结付50%，精减退职人员个人自负50%。

    （三）1万元以上至2万元以内的住院费用，住院统筹基金结付55%，精减退职人员个人自负45%。

    （四）2万元以上至4万元以内的住院费用，住院统筹基金结付60%，精减退职人员个人自负40%。

    （五）4万元以上至10万元以内的住院费用，住院统筹基金结付70%，精减退职人员个人自负30%。

    （六）精减退职人员在一个住院医疗统筹年度内累计住院医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的住院医疗费用，住院统筹基金不再支付。

    苏州市区住院医疗统筹年度为每年4月1日至次年3月31日。

    第八条　精减退职人员在定点医疗机构发生的住院费用，由精减退职人员在定点医院使用IC卡划卡结付，其中应由住院统筹基金结付的费用由医疗保险经办机构与定点医院进行结算，其它费用由个人与定点医院现金结付。

    第九条　精减退职人员因病情需转上海、南京市级以上医院住院治疗或长期（60天以上）居住外地的，应按《苏州市城镇职工医疗保险转外居外人员医疗管理暂行办法》的规定事先办理转外或居外审批手续。

    （一）精减退职人员在指定医疗机构发生的转外和居外住院医疗费用，先由个人现金结付，然后凭《苏州市基本医疗保险转院审批表》或《苏州市基本医疗保险居外医疗登记表》、门诊病历、出院小结、指定医院费用发票和费用清单等有效票据，到医疗保险经办机构按规定审核结付。结付时限为发生住院费用的180天内。

    （二）精减退职人员因病转南京、上海市级以上医院住院治疗的，起付标准为1500元；居外医疗住院起付标准参照本地同级医院标准事前确定。

    （三）医疗保险经办机构对数额较大或有疑问的转外或居外住院医疗费用，需经调查核实后方可结付。除急诊外，凡未办理转外、居外手续，在外地发生的住院医疗费用，住院统筹基金不予结付。

    第十条　精减退职人员参加城镇职工基本医疗保险并符合享受城镇退休人员基本医疗保险待遇条件的，在享受退休医疗保险待遇后不再享受精减退职人员住院医疗统筹待遇。

    第十一条　本办法自2005年10月1日起试行。其中住院医疗统筹自2006年4月1日起实施。

    第十二条　各市、吴中区、相城区可结合本地实际，参照本办法制定具体实施办法，并报苏州市劳动和社会保障局备案。
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